Test Jeffrey – In-Staet

Schade formulier 2.0

Naam
Voornaam Achternaam
E-mailadres*
Telefoonnummer*
Schadeadres*
Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Postcode
Relatie / Polisnummer*
Verzekering*
VVE
Vastgoed
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
VVE/Vastgoed
Bent u de professionele beheerder van de VvE of een bewoner?
- Beheerder
- Bewoner
Naam VvE*
Soort schade*
- Inbraak / diefstal
- Brandschade
- Stormschade
- Waterschade
- Ruitschade
Oorzaak waterschade*
- Vochtdoorslag
- Kit/Voegwerk badkamer of toilet
- Leidingbreuk
- Hemelwaterafvoer
- Daklekkage
- Neerslag
Helaas is de door u opgegeven oorzaak niet gedekt door de verzekering. Echter staat het u vrij het formulier in te dienen.
De door u opgegeven schade valt (vaak) onder de dekking van de verzekering.
De door u opgegeven schade valt (vaak) onder de dekking van de verzekering. Let op! De meeste verzekeraars maken gebruik van Direct Herstel. Wij adviseren u om uw polisblad te raadplegen voor het telefoonnummer voor direct herstel via de verzekeraar. Wanneer u zelf een hersteller kiest, terwijl uw verzekeraar werkt met direct herstel, kan dit nadelige gevolgen hebben voor de hoogte van de schade-uitkering.
Schadedatum*
DD slash MM slash JJJJ
Kunt u een toelichting geven wat er is gebeurd en aangeven wat er is beschadigd?*
Is de oorzaak verholpen*
- Ja
- Nee
Geschat schadebedrag gevolgschade (€)
Is er een aansprakelijke partij?*
- Ja
- Nee
Naam aansprakelijke partij*
Voornaam Achternaam
Adres aansprakelijke partij*
Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Postcode
Telefoonnummer aansprakelijke partij
Indien aanwezig
E-mailadres aansprakelijke partij

Indien aanwezig
Heeft u een eigen aannemer*
- Ja
- Nee
Naam bewoner*
Voornaam Achternaam
Voor het opnemen van de schade en voor daadwerkelijk herstel
Telefoonnummer bewoner*
Offerte herstel gevolgschade
Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Foto's van de schade
Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Bouw
Schadedatum*
DD slash MM slash JJJJ
Type schade*
- Diefstal
- Kabel
- Letsel
- Water
- Storm
- Schade aan belendingen
- Brand (-stichting)
- Technische schade
- Schade aan uw werkmaterieel
- Anders
Diefstal
Upload hier het proces verbaal van de aangifte.*
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Upload hier de originele aanschafnota’s. Indien niet aanwezig, upload dan de vervangingsnota.
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Waarvan is er gestolen?*
- Eigen werk
- Eigen aannemersmaterieel
- Ingehuurd aannemersmaterieel
Upload hier de overeenkomst met de verhuurder.*
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Betreft het een afgemeld werk onder de CAR-verzekering?*
- Ja
- Nee
Upload hier een kopie van de polis van de opdrachtgever*
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Geschat schadebedrag (€)*
- Tot €5.000
- Tussen €5.000 en €10.000
- Tussen €10.000 en €25.000
Upload hier foto’s van de evt. inbraakschade.
Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Bijlagen
Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Wij ontvangen graag de relevante stukken met betrekking tot de schademelding. Upload hier de relevante stukken.
Kabelschade
Tijdstip
Locatie
Plaats
Coördinaten kabel/leiding
X, Y, Z (diepte in cm t.o.v. maaiveld) (conform RD-stelsel)
GPS-coördinaten locatie
NB/OL (conform WGS 84)
Het incident betreft
- maken van schade aan kabel of leiding
- constateren van afwijkende ligging van kabel of leiding (meer dan 1 meter afwijkend van de tekening)
- constateren van afwijkend aantal kabels/leidingen t.o.v. tekening(en)
- veroorzaken van bijna-schade aan kabel of leiding
- aantreffen van reeds eerder veroorzaakte schade/beschadiging aan kabel/leiding
- aantreffen van overige bodemgerelateerde incidenten
Aantal kabels/leidingen aangetroffen
Aantal kabels/leidingen conform tekening
Het incident betreft
- mechanische werkzaamheden (uitleg conform Richtlijn Zorgvuldig Graafproces)
- handmatige werkzaamheden
Het betreft de volgende soort(en) kabels
- electriciteit
- datatransport (b.v. telecom, CAI, etc.)
- anders, nl
- niet herkenbare kabel
Electriciteit
Niet-huis-aansluiting Huis-aansluiting Naam netbeheerder
Datatransport
Niet-huis-aansluiting Huis-aansluiting Naam netbeheerder
Anders
Kabelsoort Niet-huis-aansluiting Huis-aansluiting Naam netbeheerder
Niet herkenbare kabel
Niet-huis-aansluiting Huis-aansluiting Naam netbeheerder
Het betreft de volgende soort(en) leidingen
- gas
- water
- riolering
- industrie
- anders, nl
- niet herkenbare leiding
Gas
Niet-huis-aansluiting Huis-aansluiting Naam netbeheerder
Water
Niet-huis-aansluiting Huis-aansluiting Naam netbeheerder
Riolering
Niet-huis-aansluiting Huis-aansluiting Naam netbeheerder
Industrie
Niet-huis-aansluiting Huis-aansluiting Naam netbeheerder
Niet herkenbaar
Niet-huis-aansluiting Huis-aansluiting Naam netbeheerder
Anders
Leidingsoort Niet-huis-aansluiting Huis-aansluiting Naam netbeheerder
Naam van de netbeheerder van de kabel/leiding waar het incident betrekking op heeft
Is dit incident gemeld aan de netbeheerder?
- Ja
- Nee
Melding gemaakt aan
Soort werkzaamheden waarbij incident is ontstaan
- proefsleuven maken
- sloot reinigen/maaikorven
- graafwerkzaamheden
- baggeren van watergangen
- gestuurd boren/doorpersingen
- bermen maaien
- heien/damwanden slaan
- stobben frezen/bomen rooien
- palen/masten slaan
- diepploegen
- sonderen
- agrarische grondbewerkingen in de bouwvoor (tot 50 cm diep)
- asfalt frezen/zagen
- verhelpen van storing aan kabels/leidingen
- bestratingswerkzaamheden
- zwaar bovengronds/afstempelen
- draineren
- anders,
Meerdere antwoorden mogelijk
andere werkzaamheden, namelijk
Is er een graafmelding bij het Kadaster gedaan?
- Ja
- Nee
Melding bij het kadaster is gedaan door
Bedrijfsnaam
Kadaster-KLIC-nummer
Datum graafmelding
MM slash DD slash JJJJ
Er is geen melding gedaan omdat
Heeft de netbeheerder aangegeven dat er voorafgaand aan de werkzaamheden, contact met hem moet worden opgenomen?
- Ja
- Nee
Met welke netbeheerder en wanneer, is er contact geweest voorafgaand aan de werkzaamheden?
Naam netbeheerder, contactpersoon en datum contact
Lag(en) de bij het incident betrokken kabel(s)/leiding(en) conform de verstrekte informatie van de netbeheerder?
- ja, de ligging van de kabel/leiding is conform de tekening
- nee
- geen informatie van de netbeheerder beschikbaar
Hoeveel wijkt de werkelijke ligging van de bij het incident betrokken kabel/leiding af van de informatie op tekening of uitgezette positie (piketten)?
- wijkt in het horizontale vlak af van de gegevens op tekening van de netbeheerder
- wijkt in het verticale vlak af van de gegevens op tekening van de netbeheerder
- geen gegevens over de diepteligging bekend
Afwijking in het horizontale vlak (centimeters)
Afwijking in het verticale vlak (centimeters)
De kabel/leiding ligt op
Gevolgen voor de bij de werkzaamheden betrokken personen
- geen lichamelijk letsel
- lichamelijk letsel, zonder verzuim
- lichamelijk letsel, met verzuim
- dodelijk letsel
Gevolgen voor de staat van de kabel/leiding
- beschadiging, maar (waarschijnlijk) geen onderbreking van transport
- beschadiging, wel onderbreking van transport
- beschadiging, met uitstroom van produkt
Gevolgen voor omgeving
- geen schade aan omgeving/milieu
- wel schade aan omgeving/milieu
- geen schade aan werkmaterieel
- wel schade aan werkmaterieel
Zijn alle gevraagde tekeningen op tijd ontvangen?
- Ja
- Nee
Tekening niet op tijd ontvangen van
Zijn alle relevante tekeningen van de gemelde werklocatie ontvangen?
- Ja
- Nee
Tekening niet op tijd ontvangen van
Heeft een vertegenwoordiger van de netbeheerder de kabels/ leidingen op de werklocatie aangewezen of uitgezet?
- Ja
- Nee
Uitgezet of aangewezen door (persoon en naam netbeheerder)
Heeft de veroorzaker van het incident informatie/instructie gehad over de aanwezigheid van kabels of leidingen op de werkplek?
- Ja
- Nee
Instructie door (persoon en grondroerder)
Wie heeft de veroorzaker van het incident op de werkplek de opdracht/instructie gegeven om te graven?
- Aannemer/Uitvoerder
- Grondwerker
- Netbeheerder
- Anders
- Niemand heeft instructie gegeven op de werkplek
Naam aannemer/uitvoerder
Aannemer/uitvoerder is in dienst bij bedrijf
Naam grondwerker
Grondwerker is in dienst bij bedrijf
Naam vertegenwoordiger netbeheerder
Vertegenwoordiger netbeheerder is in dienst bij bedrijf
Anders, instructie/opdracht door
in dienst bij bedrijf
Zijn er proefsleuven gegraven?
- ja
- nee
- is praktisch niet mogelijk
- is niet nodig op basis van de verstrekte informatie door de netbeheerder
Proefsleuven graven niet mogelijk, omdat
Is de geraakte kabel/leiding aangetroffen in de proefsleuf?
- Ja
- Nee
Diepte van geraakte kabel/leiding in de proefsleuf
in cm beneden maaiveld
Had de veroorzaker van het incident ten tijde van het incident ondersteuning van een grondwerker?
- Ja
- Nee
Is er gebruik gemaakt van kabel- en leiding detectieapparatuur?
- Ja
- Nee
Naam van de bediener van de machine die het incident heeft veroorzaakt
Werkgever van de bediener van de machine die het incident heeft veroorzaakt
Gegevens over de machine die het incident heeft veroorzaakt
Merk, Chassis-/serienummer, Type en Bouwjaar
Eigenaar van de bij het incident betrokken machine
Bedrijfsnaam Contactpersoon
Adres van de eigenaar van de betrokken machine
Adres Woonplaats Postcode Telefoonnumer
In opdracht van welk (hoofd-) aannemer zijn de graafwerkzaamheden uitgevoerd?
Bedrijfsnaam Contactpersoon
Adres (hoofd-) aannemer
Adres Woonplaats Postcode
Opdrachtgever van het werk
Bedrijfsnaam Contactpersoon
Adres (hoofd-) aannemer
Adres Woonplaats Postcode
Foto's van de situatie van het incident
Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Indien aanwezig graag bijvoegen
Tekening van de situatie van het incident
Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Indien aanwezig graag bijvoegen
Zijn er getuigen van het incident?
- Ja
- Nee
Aantal getuigen
Getuigen
Naam In dienst bij
Wat is volgens u de oorzaak / reden dat het incident heeft plaatsgevonden?
Eventuele nadere toelichting op het incident
Letselschade
Wie heeft letselschade opgelopen?*
- Niet bij de bouw betrokken persoon (bijv. passant/ verkeersdeelnemers etc.)
- Werknemer bij u in dienst.
- Werknemer in dienst bij derde (bijv. uitzendbureau of onderaannemer)
(meerdere antwoorden mogelijk)
Upload hier de overeenkomst met de derde partij.*
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Upload hier het rapport van de arbeidsinspectie/ dienst SZW.*
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Bent u reeds aansprakelijk gesteld door de tegenpartij?*
- Ja
- Nee
Upload hier de aansprakelijkstelling.*
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Beschrijf hier uw interne ongevalsrapportage.*
Geschat schadebedrag (€)*
- Tot €5.000
- Tussen €5.000 en €10.000
- Tussen €10.000 en €25.000
Bijlagen
Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Wij ontvangen graag de andere relevante stukken met betrekking tot de schademelding. Upload hier de andere relevante stukken.
Schade door water
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Sectie-einde
Schade door storm
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Sectie-einde
Schade aan belendingen
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Sectie-einde
Schade door brand
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Sectie-einde
Technische schade
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Sectie-einde
Andere schade
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Vervolgvragen
Waar is er schade aan ontstaan?*
- Aan eigen werk
- Aan eigen aannemersmaterieel
- Aan ingehuurd aannemersmaterieel
- Aan zaken van derde (zoals bijvoorbeeld de opdrachtgever of omwonende)
Upload hier de overeenkomst met de verhuurder.*
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Heeft de derde partij de schade al bij de eigen verzekering gemeld?*
- Ja
- Nee
Vul hier de gegevens van de eigen verzekering van de derde partij in*
Is er namens die verzekering al een expert benoemd?*
- Ja
- Nee
Wat is de reden dat dit nog niet gedaan is?*
Bent u reeds aansprakelijk gesteld door de tegenpartij?*
- Ja
- Nee
Upload hier de aansprakelijkstelling.*
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Betreft het een afgemeld werk onder de CAR-verzekering?*
- Ja
- Nee
Upload hier een kopie van de polis van de opdrachtgever*
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Is er een onder/nevenaannemer bij het werk betrokken?*
- Ja, een onderaannemer
- Ja, een nevenaannemer
- Nee
Upload hier de overeenkomst met de onderaannemer.*
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Namelijk:*
Wat is de oorzaak van de schade?*
- Een ontwerpfout
- Eigen uitvoeringsfout
- Een uitvoeringsfout door de onderaannemer
- Onbekend
(schade door een ontwerp- of uitvoeringsfout)
Door wie is de ingenieur/architect ingeschakeld?*
- Door uzelf
- Door de opdrachtgever
Upload hier de overeenkomst met de betrokken ingenieur/architect.*
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Upload hier de overeenkomst met de onderaannemer.*
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Upload hier de overeenkomst met de opdrachtgever.*
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Geschat schadebedrag (€)*
- Tot €5.000
- Tussen €5.000 en €10.000
- Tussen €10.000 en €25.000
Upload hier foto’s van de schade.
Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Welke voorzorgsmaatregelen zijn er genomen om de schade te voorkomen?*
Bijlagen
Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Wij ontvangen graag de andere relevante stukken met betrekking tot de schademelding. Upload hier de andere relevante stukken.
Schade aan werkmaterieel
Is de schade in het verkeer ontstaan?*
- Ja
- Nee
Upload hier het Europese schadeformulier (Link maken naar een leeg SAF)*
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Nog geen schadeformulier ingevuld? Hier vindt u het Europese schadeformulier:
Europees schadeformulier
Omschrijving van de gebeurtenis*
Wat is er beschadigd?*
Draaiuren machine*
Serienummer*
Bouwjaar machine*
Is de schade veroorzaakt door een gebrek van de machine?
- Ja
- Nee
Eigendom werkmaterieel*
- Eigen werkmaterieel
- Ingehuurd werkmaterieel
Upload hier de overeenkomst met de verhuurder.
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Geschat schadebedrag (€)*
- Tot €5.000
- Tussen €5.000 en €10.000
- Tussen €10.000 en €25.000
Upload hier een kopie rijbewijs van de bestuurder/machinist.*
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Is er een aansprakelijke partij? (bijv. een leverancier)*
- Ja, graag overeenkomst met deze partij.
- Nee
Upload hier de overeenkomst met deze partij.*
Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Bijlagen
Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Wij ontvangen graag de andere relevante stukken met betrekking tot de schademelding. Upload hier de andere relevante stukken.
Autoschade
Omschrijving schade*
Gebruik de volgende link voor het formulier autoschade.
Schadedatum*
DD slash MM slash JJJJ
Bijlagen
Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 64 MB.
Wij ontvangen graag de relevante stukken met betrekking tot deze schade. Hierbij kunt u denken aan de factuur oorzaak, proces verbaal of het standaard formulier voor autoschade.
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Overig
Overige opmerkingen
Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier
Toestemming
Toestemming*
Ik ga akkoord met het privacybeleid.

Niet-huis-aansluiting	Huis-aansluiting	Naam netbeheerder

Niet-huis-aansluiting	Huis-aansluiting	Naam netbeheerder

Kabelsoort	Niet-huis-aansluiting	Huis-aansluiting	Naam netbeheerder

Niet-huis-aansluiting	Huis-aansluiting	Naam netbeheerder

Schade formulier 2.0

VVE

Vastgoed

VVE/Vastgoed

Bouw

Diefstal

Kabelschade

Letselschade

Schade door water

Sectie-einde

Schade door storm

Sectie-einde

Schade aan belendingen

Sectie-einde

Schade door brand

Sectie-einde

Technische schade

Sectie-einde

Andere schade

Vervolgvragen

Schade aan werkmaterieel

Autoschade

Overig

Toestemming